时间：年3月21日18：30—20：30
主讲人：柯召民助教：王军丽、潘洋
参与学习同学：游子、王雷生、赵惠华、胡泽杰、王培杰、李亚利、彭国强、杨宪鑫、姬长鹏等52人。
一、授课内容纪要
1.条辨67：伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
这一条论述水气上冲的证治。
太阳伤寒，本应汗解而反用吐下，使中上焦阳气受伤，形成心脾阳气虚而水气上冲的证候。“心下逆满”，指胃脘部因气上逆而感觉胀满，同时还有“气上冲胸”的感觉。关于气上冲这个证候，临床上还可以见到冲至咽喉部而有憋气、窒息感觉者。刘渡舟在京西城子煤矿带学生实习时，一位学生接诊了一个老妇人，主诉咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，根据病情开了四七汤，连服几剂没效。一看，舌苔水滑，六脉俱弦，还有气上冲的感觉，等到这个气冲到咽喉部时，就觉得堵闷特别严重，而且有心慌、心跳等症。刘老诊断为水气上冲，换了苓桂术甘汤，只吃了一剂就有效。临床上类似病例并不少见，只不过这一例较为典型而已。
“起则头眩”是指病人头晕很厉害，只能静卧而不敢起床活动。造成眩晕的原因有两个，一是心脾阳虚，清阳之气不足以上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳被水寒之气所蒙蔽。“脉沉紧”，就是沉弦之意。沉主里，又主水病，弦主饮邪，沉弦正是水气为患的脉象。以上脉证提示，伤寒经过吐下后，病已经离表，当然也不能再用汗法解表。
如果再用解表发汗，就可能伤动经脉之气，即“发汗则动经”，使阳气更虚，不能荣养筋脉，“身为振振摇”，就是肢体战振摇动，甚则站立不稳而欲仆。治疗当用温阳健脾，降冲利水之法，轻者用苓桂术甘汤，阳虚重者用真武汤。
苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表，擅长治水气上冲，又能治痰饮内留等证。方中茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草补心阳之虚。同时，桂枝又善降冲逆之气。临床如果对苓桂术甘汤灵活加减，效果十分好：痰湿特盛者，可与二陈汤合方使用；眩晕重者，可加泽泻；兼见面热、心烦者，是阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术，加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等等。
苓桂术甘汤温中降逆，治疗以气上冲逆为主。有的注家认为，水邪属阴，其性沉降，本来不应该冲逆上乘，如果见到心下逆满、气上冲胸、心悸、头眩等上冲之症，多是与肝气上逆有关。桂枝辛温芳香，既可温通心阳，又可疏肝降气，治疗水气上冲必用。第29条也是水饮之证，但它只有“心下满”，而且并不是“心下逆满”，也没有上冲的证候，因此用桂枝去桂加苓术汤。可见，都是水饮为患，治疗有用桂与去桂的不同，关键在于有没有上冲之证。
苓桂术甘汤的治病范围很广泛，加减化裁也很灵活，但减药味时通常都是去白术，而保持茯苓、桂枝、甘草不动。这就是所谓的“苓桂剂”，再加杏仁就是苓桂杏甘汤，再加生姜就是苓桂姜甘汤，再加五味子就是苓桂味甘汤。
2.茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两桂枝三两，去皮白术二两甘草二两，炙
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
方中茯苓淡渗利水；桂枝温阳降冲，配合茯苓温阳化气，淡渗利水。白术与茯苓相配，健脾利水；与炙甘草相配，健脾益气。本方温能化气，甘能补脾，燥能胜湿，淡能利水，合奏温阳健脾、利水化饮之效。
苓桂术甘汤是温化水饮的代表方，也是苓桂剂的代表方，温补心脾阳气善治水气上逆，又治痰饮内留等证。如痰湿特盛者，与二陈汤或温胆汤合用；眩晕重者，加泽泻；兼见面热、心烦者，为阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等。对于痰饮（包括急慢性支气管炎、支气管哮喘）、水肿（包括心源性及肾源性水肿等）、眩晕、惊悸、胃痛（胃炎、消化性溃疡）、肠炎、带下、风湿痹证、自主神经功能紊乱等皆可应用。
在《伤寒论》里，苓桂枣甘汤证治疗心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲的脐下悸，欲作奔豚；苓桂术甘汤证治疗心脾阳虚，水邪上逆。在临床实际上，两方都可以治疗阳虚水邪上冲的奔豚证。凡阳虚水邪上冲的奔豚证，在发作前有脐下悸动表现的，用苓桂枣甘汤；发作前没有脐下悸动表现的，用苓桂术甘汤。还应当注意的是，桂枝加桂汤治疗的是心阳虚，下焦寒气上冲的奔豚，在病机上和苓桂枣甘汤证和苓桂术甘汤证是不同的。
3．茯苓桂枝白术甘草汤医案一（周代）
痰饮久积
林重兵卫，年仅四旬，体亦不肥，从幼痰多，气喘，迩来积病三年，面色夭白胸膈气滞，懒于言语，小腹少力，多言气升，有似疝气上升之状，痔疮下血，以致头痛耳鸣，眩晕，宗气动且应衣，饮食不下，食则饱胀，或吐水苦酸，夜不能寐，痔痛，气升，精自流出，脉左寸细涩，右关滑大，此火不生土，金不生水之症也，左寸细涩，君火虚，右关滑大，痰气盛也，火虚而水反凌之，所以心君不宁，金不生水，则真水亏，土不制水则邪水溢，所以为痰为饮，上逆于肺则喘息，溢于胃则吐水，聚于中则为胀，画于经遂为气上升，为头痛，为眩晕，为耳鸣，至于精滑不寐皆心肾不交之虚症，错杂其间。治当审其标本缓急而调治之，火土之虚本，痰饮为患标也。本不亏而治标，当以急剂病去而正不伤，本已虚而治标当以缓剂扶正而邪自退，拟以苓桂术甘汤加半夏、陈皮十剂而病去其半，又五剂而愈十之七八，再服人参养营汤不及十剂而痊愈。
此患心脾两虚为本，证现面色夭白，懒于言语，宗气动且应衣，饮食不下，食则饱胀，夜不能寐；痰饮内积为标，证现喘息，吐水，头痛而眩。标本同病，本虚而标实，急祛其邪必伤正。扶正固本又恋邪。故周代先以苓桂术甘汤加半夏、陈皮（实为二陈汤加桂枝、白术）温化痰饮，待邪去七八，后再拟人参养营汤，气血双补，心脾两调，固本扶正，其病待愈，可谓布阵有方，奎张不乱之治。
4.茯苓桂枝白术甘草汤医案二
肝郁寒饮
［病者］方前纵队司令官化南之二夫人，年二十余岁，孀居万县龙驹坝。
［病名］肝郁寒饮。
［原因］贞毅有才，民八年归方岀，随军援鄂，能相人臧否。军中部属，经夫人隔帘窥之，辨其生平行为，凿凿无谬，公益贤之，民九秋方出殉国难于万县葵范寨。夫人年未二十，青年守志，节励筠，病因以伏。证候:眼胞上下呈黑黯色，气短若不接续，头若眩冒，晕不能支，心尝悒郁，忽忽如有所失。
［诊断］脉弦滑不扬，舌淡无苔，综合四诊，断为气郁生痰，痰贮于胃，关于肺。肺为呼吸之器，器为痰阻，故气迫而喘促。肝开窍于目，气郁伤肝，生气不得外华，故眼胞黑滞。且眼胞属脾，脾为痰阻，眼胞亦呈黯色。头为精明之府，心为神明所出，忧郁既久，神志不守，故头若眩冒，心忐忑悒悒如失。脉弦滑不扬者，痰气蕴结不畅达也。
［疗法〕金匮云:“病痰饮者，当以温药和之。以痰为水谷之气，聚液而成，遇寒则凝，遇温则散。用仲景苓桂术甘汤加柏子仁，以涵肝木，养心宁肺。
［处方］云南白茯苓四钱，朱砂人乳拌蒸，桂枝尖八分，炒白术钱半，净柏子仁八钱捣，清甘草七分，浆水煎服。
［效果］连服十余剂，各恙皆廖。
肝郁寒饮，治法有二:从肝治者，疏肝解郁，抑木扶土，土运则饮去;从脾治者，健脾化饮，饮去则气畅，气畅则肝疏。从肝从脾，当因证论治。此虑眼胞上下呈黯色，气短不接续，眩晕不能支，显然是痰饮过盛，痰贮于肺则气短，痰阻于中，清气不升则眩晕。按“五轮学说”眼胞为脾所主，眼胞黯而黑滞，乃脾阳不振，饮邪内伏。饮邪既盛，疏肝非急治之法，故当从脾，苓桂术甘汤投之，果效。
5.茯苓桂枝白术甘草汤医案三
支饮
姜，四二，久患胸右有形，形瘦，畏风怕冷，卧则咳呛痰沫，凡治痰饮，须辨饮食，食少已极，议治中宫之阳。苓桂术甘汤。（《公选医案》）
《金匮要略》云“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”支饮乃水饮停留于胸膈，阻碍肺气的宣降而成，小青龙汤为其正治。然“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，叶氏言“治饮必辨饮食”，可谓至理名言。今患者食少已极，可推其脾阳亏虚，小青龙治肺不治脾，治标不治本，非其治也。故叶氏云“议治中宫之阳”，乃求本之治，苓桂术甘汤温中化饮，正合此意。方中桂枝通阳化饮；苓术运脾行水;甘草和中。正合仲景“病痰饮者，当以温药和之”之法。案中辨证明确，用药精当，值得师法。
6.茯苓桂枝白术甘草汤医案四
酒客痰饮
酒客脾胃阳微。下午阴气渐漫，脘中微痛，不饥，服苦降重坠辛燥，愈加不适者，清阳再受伤触也。宗仲景圣训，以转旋胸次之阳为法。胸次清阳不运，苓桂术甘汤。（《临证指南医案》卷四)
酒客者，必湿浊内生，湿性本寒而凝滞，久而损及脾阳。脾失温运，湿阻气机，不通而痛。午后阳气降而阴气升，内聚之浊阴得外界阴气之助，故午后明显。苦寒之品损中阳，虚其虚，寒其寒，故服后愈加不适。胸次清阳，即脾阳也。苓桂术甘汤，温中健脾，渗湿和胃，服之则清阳升，湿邪去，脾运转旋，其病可愈。
7.茯苓桂枝白术甘草汤医案五
脾虚饮甚致喘
王毅垣先生，平日操劳，素有痰饮，稍饮食未节，或风寒偶感，必气喘痰鸣。十余年来，临床投药，无非豁痰降气之品。迩来年益就衰，病亦渐进。值今秋尽，天气暑寒，饮邪大发，喘息不休，曰进陈、半、香、砂之属，渐至气往上奔，咽中窒塞，喉如拽锯，密室中重裘拥炉，尚觉凛凛，痰如浮沫，二便艰涩，余见其面赤，足胫冷，两人靠起扶坐，气通咽嗑，不能发声，脉得左手沉涩，右手缓大。因思喘急沉涩，已属败症，且四肢虽未厥逆，而足厥已冷，实未易治。继思胸中乃大空阳位，今被饮邪阴类僭踞，阴乘于阳，有地气加天之象，急以仲景苓桂术甘汤加附子一两，连进二剂。病全不减。
再诊，左涩之脉，已转滑象，而右大之形，仍然如昨。乃知中土大虚，不能制水，饮即水也，嘉言喻氏曰，地气蒸土为湿，然后上升为云，若中州土燥而不湿，地气于中隔绝矣，天气不常清乎。遂将原方重加白术，减附子，大剂再进，而阴浊始消，胸次稍展，溺长口渴。毅翕恐药过燥。余曰，非也，此症仲景所谓短气有微饮者，当从小便去之。况渴者，饮邪去也，何惧其燥耶。仍将前药叠进，乃得阳光复照，阴浊下行。其善后之计，仍仿嘉言崇土填白之法。缘饮水窍踞，必有科书故耳。
凡病常者易知，变者难识。此案素有痰饮之疾，年长体弱病进，痼疾屡发，损及脾阳，饮积肺中。数十余年来虽屡进豁痰降气之品，但只治其标，不治其本。此次大发，饮乘阳位，胸中大气不得旋转，故喘息不休，咽中窒塞，喉如拽锯，此痰壅于肺而成。密室中重裘拥炉，尚觉凛凛，足胫冷，脉得左手沉涩，此饮邪困阳，脾阳不得布达而成。曰进陈、半、香、砂之属而不见效，是因治痰不温阳；以苓桂术甘汤加附子一两，而病全不减，是因附子破阴不健脾。再诊，右涩之脉转滑，可知阴寒已破而痰湿未除;右大而缓，乃知中土大虚。六脉合参，断为土虚不制水。故于原方重加白术健脾燥湿，土旺则水制，更益桂枝温经通阳，茯苓渗湿健脾，甘草补气和中，服后阳光复照，阴浊下行，溺长口渴，湿去饮除。
8.茯苓桂枝白术甘草汤医案六
久疟
蒋声扬舅妗，壬戌年六十八岁。向有停饮胃痛，曾经攻水，仍不能止。夏病疟疾，胃病呕吐，朱医治以大半夏汤，吐减。以多进糯食复吐，而疟复数日一发无定期。至秋已饮食不纳，以参汤延捱矣。九月下旬，招余往诊。脉虚弦无神，苔薄，饮食不纳，神情虚弱，而疟复作。以苓桂术甘汤加制常山、半、贝、泽泻，以止其疟。另狗宝末放粥汤中以养胃。竟愈。（《周小农医案》卷二）
本案为年高六十余之老翁，素体年高体弱，脾阳不足，运化无力，致使痰饮内停，又因饮邪阻中不通而痛，医者不知“病痰饮者，当以温药和之”之医理，而以攻水法治之，故不能止。今值夏季又患疟疾，旧疾未除，又添新患，寒热之邪内侵，痰饮积聚，胃失和降故呕吐。以大半夏汤降逆止呕，使吐证稍减，但因病因未除，痰饮水湿留中，脾胃运化无力，又加饮食不节，多进糯食，黏滞留中，饮邪加饮食积滞，使胃气不降，上逆故复吐，正气日衰，后天脾胃之气将败，而疟邪仍频发，年高体弱，正虚邪实，病势凶险，故勉以苓桂术甘汤以温阳化饮祛痰；以制常山，半夏、贝母、泽泻等以截疟。标本同治，证情虽险，因治之及时得当故化险为夷。狗宝生癞狗腹中，状如白石，带青色，其理层叠，乃难得之物。有治胃反止噎、下膈气、止呕吐之功，故用以养胃。
9.茯苓桂枝白术甘草汤医案七
水气凌心（冠心病、心肌梗死）
陆XX，男，42岁。因患有冠心病心肌梗死住院。经治疗两月，病情未减，症状为心前区疼痛、憋气、心悸、恐怖欲死。每当心痛发作，自觉有气上冲于喉，气窒殊甚，周身出冷汗。脉弦而结，舌淡，苔白。证系心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏阳，而使胸阳痹塞，而心胸作痛；水气凌心，则心悸而动；心律失调，则脉弦而结；阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气而喉中窒塞；水邪发动，肾阳失于约束（肾之志为恐），其人所以恐怖欲死，治以通阳下气，利水宁心。药用:茯苓六钱，桂枝三钱，白术、炙甘草各二钱，龙骨、牡蛎各四钱。
服三剂，心神转安，气逆得平。但脉仍结，自觉畏寒，肾阳之虚使然，治当扶阳消阴，驱寒镇水。方用附子、白术、生姜、白芍、桂枝各三钱，茯苓四钱，炙甘草二钱，服三剂，下肢转温，已不畏寒，但脉结与心悸未复，胸痛有时发。证属心阳不足而使血脉不利。宜补心阳之虚，兼化水饮之邪。方用:茯苓四钱，桂枝三钱，肉桂一钱，五味子、炙甘草各二钱。上方连服六剂，脉不结而心不悸，胸痛亦止，经心电图检査，已大有好转，乃岀院服药调理。
水气上冲所致的冠心病，病之根本在于心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，水饮上凌。水气为病的特征为:水色即面色黑；水舌即舌质淡嫩，苔水滑欲滴；水脉即或弦，或沉，或沉弦并见，病重时见脉结代或沉伏不起；水证即有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽；胸满，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻；心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛，短气。本案病初原因在于心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，治疗用苓桂术甘汤。服药三剂后，自觉畏寒，肾阳虚突出，用真武汤温补肾阳，兼以利水。再用三剂后，下肢转温，已不畏寒，肾阳虚得到缓解，但脉结与心悸未复，胸痛有时发。证属心阳不足而使血脉不利，继续用苓桂术甘汤加减调理。
10.茯苓桂枝白术甘草汤医案八（聂惠民）
咳嗽（慢性气管炎）
王某，女，45岁，年12月初诊。患慢性气管炎四五年，每入冬季则发。近日病情加重咳嗽频作，月余不愈，咳痰稀白，胸闷不适，晨起咳重，面部虚浮，目下色暗，大便溏薄。脉沉弦细，舌质淡，苔薄白水滑。证属水气内停，肺失肃降而致咳嗽。治以温阳化饮止咳。宗苓桂术甘汤化裁。
处方:茯苓20克、炒白术12克、桂枝10克、炙甘草6克、杏仁10克、炒薏仁30克、川贝10克。水煎服，进药七剂，咳嗽锐减。守方调理月余而愈。三年未见复发。
咳痰稀白，舌质淡，苔薄白水滑为本案用苓桂术甘汤的指征。加杏仁、川贝增强本方通降水气，疏利肺气之功能，加炒薏仁增强本方化湿止咳之力。
11.茯苓桂枝白术甘草汤医案九（聂惠民）
眩晕（耳源性眩晕）
魏某，女，55岁，年10月22日初诊。患耳源性眩晕病已7年，发作时视物转动，如坐凌空，素患支气管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白腻，脉滑大。证属痰饮上泛，宜温化痰饮，用苓桂术甘汤加味:
茯苓15克，桂枝9克，白术9克，甘草6克，五味子9克。
连进14剂而愈，随访两年未发。
“无痰不做眩”“无虚不做眩”，本案病人之眩晕乃痰饮内停上扰清窍所致。故用苓桂术甘汤温化痰饮以治病之根本。
12.茯苓桂枝白术甘草汤医案十（聂惠民）
胃脘痛（慢性胃炎）
牛某，女，51岁，工人，年3月初诊。患胃脘病数年，中脘疼痛，胀满不适，自觉有气上冲逆，胸中堵闷，时有嗳气，口干不欲饮，稍饮则停于胃中，纳谷不佳，两下肢肿胀，小便短少，面色晦暗无华，两目周围呈环状黧黑，舌苔白而厚腻，舌面水滑，两脉沉弦有力。西医诊断:慢性胃炎。中医辨证:脾胃阳虚，水气不化，水湿内停。治以温阳健脾，平冲和胃。宗苓桂术甘汤化裁，方用茯苓15克、桂枝10克、炒白术10克、炙甘草6克、炒薏仁12克、党参10克、砂仁6克，水煎温服。进药六剂，胃痛与气上冲逆皆减，下肢肿胀亦减。以后按前方化裁，进药月余，面色转润，两目黧黑消失，诸证皆除，两年未复发。
口干不欲饮，是水停于内，津液不能上承所致。两目周围呈环状黧黑，舌苔白而厚腻，舌面水滑，是水停于内之指征。水停于内为病之标，病之根本在于脾虚。所以用苓桂术甘汤温阳健脾利水进行加减。
13.茯苓桂枝白术甘草汤医案十一（聂惠民）
呕吐（幽门狭窄）
卢老太太，年5、6月间来诊。身体矮瘦，患心下水饮已数年。平日心下觉寒，稍胀满，西医确诊为幽门狭窄。积5，6日则头晕呕吐清水，吐尽方休。如此反复数年，愈演愈重，近又犯病而住院，服中西止呕药无效。余虑其胃寒积饮而吐，且心下有时逆满，颇与苓桂术甘汤证相近，此证非温阳涤饮莫治，因久病寒甚，稍加干姜。拟方如下：
茯苓30克，桂枝10克，焦白术24克，炙甘草10克，干姜5克，嘱服3剂以观后效。时隔10余日，其夫告余:仅服2剂呕吐立止，近2日仅有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸，水炒黄连少许，燃牡蛎12克，常服。
医案解要:胃寒积饮，心下逆满，气上冲胸，呕吐清水不止，与苓桂术甘汤证中阳不足，水饮内停之病机相符，用之果获良验。
14.茯苓桂枝白术甘草汤医案十二（聂惠民）
便秘
陈某某，女，52岁。素有大便秘结，常五六日一行，坚如羊屎。口干渴，但饮又不多。每到夜晚，自觉有气从心下上冲，继则头晕，心悸，气短，胸闷等证俱见。身有轻度浮肿，小便短涩不利，颜面虚浮，目下色青。脉沉弦，舌胖嫩，苔水滑。此证水病似燥，因津液不得敷布而致。水为阴邪居于下，病则必犯阳气而逆于上，所以证见头晕、目眩、胸满，心悸;水邪不去，则气化不行，津液不布，故上见口干而渴，下则小便不利，大便秘结。更参其脉与舌，确定心阳不足，水气为患无疑。
为疏:茯苓30克，桂枝9克，白术6克，炙甘草6克。服两剂，头晕、心悸减，原方又加肉桂3克，助阳以消阴；加泽泻12克，利水以行津。又服两剂，小便自利，大便每日一行，面色转红，诸证随之而愈。
便秘有虚实寒热之别，本案病人便秘伴心下逆满，气上冲胸，起则头眩，小便不利，舌胖苔滑，乃心脾阳虚，水气内停所致。水气不化，津液不布，不上行则口渴，不下达则大便秘结、小便不利。治当从本以温阳化饮，待阳复饮化，津液布达，则二便自通，口渴自止。
15.茯苓桂枝白术甘草汤医案十三（聂惠民）
奔豚气（慢性胃炎）
董某，男，33岁。年5月9日初诊。患者述自觉间断有气从少腹上冲心胸，时有一周，发作胸闷不适，脘腹发胀，时有嗳气，纳食不佳，二便尚可。面色晦暗，舌质略暗，苔薄白、脉沉弦。胃镜提示慢性浅表性胃炎。证属脾阳虚弱，水气上冲，而致奔豚气。治宜平冲降逆兼以理气。处方：茯苓15克、桂枝10克、炒白术10克、炙甘草4克、旋覆花10克、大枣7枚、白梅花12克、炒三仙各12克。水煎温服，七剂药后，冲逆气平而愈。
奔豚气是指气从少腹上冲心胸，发作欲死，复还止为主症的疾病。本病与情志关系密切。本患者辨证为脾阳虚弱，水气上冲。治疗当温阳平冲降逆，根据病人脘腹发胀，时有嗳气，纳食不佳的临床表现加旋覆花化痰降气，白梅花理气消胀，炒三仙消积化滞。
二、课后交流与问答
1.苓桂术甘汤的药证分析
柯大哥：翁兄，你用苓桂术甘汤有什么体会跟大家分享一下啊？
翁兄：我这两天正好用了这个方，一个患者的女儿突然头晕得厉害，晕倒了，还呕吐，医院检查说是耳石症，治了一阵，后来不敢吃西药了，因为头晕虽然有所缓解，但是心慌得厉害，而且拉肚子也厉害，所以又找我来诊。我想头晕好办啊。她的详细情况是这样：只能平躺，左侧躺右侧躺都晕，不能起床，一起床就感觉天旋地转，然后就呕吐，先呕食物，然后呕清水。问她胃口也不好，也不太喝水。我还问她有没有手抖，“身为振振摇者”，我的理解是手抖。有的人用大青龙汤或者麻黄之类的，会心慌手抖嘛，真武汤能解，苓桂术甘汤也能解。我把那个“抖”认为是茯苓证，身体上控制不住的抖动，包括真武汤里的“身动”，“身动”我理解是肌肉会跳，我认为这都是茯苓证。我又让她腹诊，按肚子，胃有点胀，那么“心下逆满”也有了。她还说，喉咙里好像有股气要上来。（柯大哥：这是“气上冲胸”。）这个跟苓桂术甘汤汤太像了。先给她用这个方，用下去有效果，但效果不是特别好，我本来还以为是她喝下去一个小时就搞定了。（笑）
第二天她能站起来慢慢走了，她原来晚上睡觉也不好，喝了苓桂术甘汤睡眠也好了，但是头左右晃动或者看手机还是会晕，还稍微有点恶心。我一共给她开了三剂，我就让她把两剂一起煮了喝，到第三天还是有点恶心，胸闷和心悸都没有了。我就考虑用带生姜的方子，后来我就用了小半夏加茯苓，她不怎么喝水，应该是半夏证。今天刚开了这个方，效果还待反馈。我用的剂量比较大，姜半夏用了50克，生姜40克，茯苓20克。
条文里“气上冲胸”是桂枝证，“心下逆满”的“逆”也是桂枝证，“心下满”是茯苓白术证，“头眩”就是头晕，头晕我认为是茯苓白术证，茯苓更侧重于“头晕”，白术更侧重于“头重”。泽泻汤里有白术和泽泻嘛，条文里说“其人苦冒眩”，“冒”就是像戴个帽子一样，有个日本人说脑袋感觉重（不是晕），他会用术附汤，那么我想头重是白术证，头晕是茯苓证，侧重点不一样。“浮肿”是白术证，甘草附子汤里有一条：“或身有微肿者”，附子、甘草、桂枝这三个都跟肿没什么关系，就应该是白术跟肿有关系。有一次我治过一个眼袋肿的，我没用苓桂术甘汤，我用了理中汤，也好了。理中汤里有白术，也好了。“身为振振摇者”，我认为是手抖，有的人会用柴胡加龙骨牡蛎汤治手抖，其实它里面也有茯苓和桂枝的。我也治过手抖的，用苓桂术甘汤效果很好。
柯大哥：关于手抖，我自己也试过，朋友也试过，用真武汤治就挺好的，里面也有茯苓。
翁兄：“身动”和“身为振振摇”其实表达的意思差不多。
柯大哥：《金匮》里有一个藜芦甘草汤，条文里就有“手摇动”，你记得吗？
翁兄：没有印象。
柯大哥：这个可能大家用得比较少。我师父常用藜芦，治疑难杂症或重症，祛痰，基本都会用藜芦，剂量不多，一般就1克、1.5克的样子，他说祛痰的作用非常好。
2.口水多、有时头晕
民纳：今天学这个苓桂术甘汤，我想到我妈妈口水特别多。
柯大哥：有头晕或条文里其他症状吗？
民纳：有时候会头晕，她说是“头昏”，我想是不是可以试试苓桂术甘汤？
柯大哥：有可能啊。我想在苓桂术甘汤里加点干姜可能效果会更好，因为甘草干姜汤本来就有一个“吐涎沫”的主证。
民纳：我试一下，到时候再反馈一下。
柯大哥：这个试一下没问题的，这个方是比较“平易近人”的。
(整理：李春艳/王军丽审核：王军丽）
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